医疗核心制度督导检查与整改措施3篇

医疗核心制度督导检查与整改措施3篇医疗核心制度督导检查与整改措施　Ｉ《中国卫生质量管理）第１９卷第１期（总第１０４期）２０１２年叭月医疗核，Ｌ，ｉＵ度落实存在问题及对策◆刘牧张海员§＃嚣，郫下面是小编为大家整理的医疗核心制度督导检查与整改措施3篇,供大家参考。

篇一：医疗核心制度督导检查与整改措施

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　Ｉ静日§ 崭麟｛ 斡《－ ｏ＆ 嚣私誓虢冀小． 糍麟糍爨黼辫醚糍麟糍黼黼黼麟糕麟黪糍绣蛾㈣黥疆黧蠹黼藤繁糍㈣蝴涮鞠黼羹∞目黼戡璐描潮麟蠛糯鞋糍籀链辩毓馥蓬瓣瓣辚戳糍瓣勰麟籍黼瓣鼎搿糍勰醚辫隧麟龋糍龋稚黼勰女躲【摘要】文章结合实践， 对首诊负责、 查房、 病历质量、 病例讨论、 会诊、 值班和查对等７ 项核心制度落实中存在的主要问题及其表现形式进行了阐述， 从医务人员责任心、 有效工作时间、 质量意识及医疗机构质量管理等方面进行了分析， 并提出了坚持不懈抓意识教育、 健全管理组织、 责任落实到人等措施， 经实施取得了显著效果。【关键词】医疗质量； 核心制度； 问题； 对策Ｐ ｒ ｏ ｂ ｌｅ ｍ ｓ ａ ｎ ｄ Ｃ ｏ ｕ ｎ ｔｅ ｒ ｍ ｅ ａ ｓｕ ｒ ｅ ｓ ｉｎＩｍ ｐ ｌｅ ｍ ｅ ｎ ｔａ ｔｉｏ ｎｏ ｆ Ｃ ｏ ｒ ｅ Ｍ ｅｄ ｉｃａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅＳ ｙ ｓｔｅ ｍ ／Ｌ ＩＵＭ ｕ 。

　Ｚ Ｈ Ａ Ｎ ＧＨ ａ ｉｙ ｕ ａ ｎ ． ／／Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅｍ ｅｎ ｔ， ２０ １２， １９ （ １）：

　２２—２４Ａ ｂ ｓｔｒ ａ ｃ ｔＭ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｓｅｃｕ ｒ ｉｔｙａ ｎ ｄｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｉｓ ｔｈ ｅ ｂ ａ ｓｉｓ ｏ ｆｈ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌｅ ｘ ｉｓｔｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄｄ ｅ ｖ ｅ ｌｏ ｐ ｍ ｅ ｎ ｔ， ａ ｎ ｄｃ ｏ ｒ ｅ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅｓｙ ｓｔｅ ｍｉｓｔｈ ｅｋ ｅ ｙ ｇ ｕ ａ ｒ ａ ｎ ｔ ｅ ｅｔｏ ｒ ｅａ ｌｉｚ ｅ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｓｅｃｕ ｒ ｉｔｙ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ． Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅｈ ａ ｖ ｅｍ ａ ｎ ｙ ｉｎ ｓｕ ｆ ｆ ｉｃｉｅｎ ｔｐ ｌａ ｃ ｅ ｓｉｎ ｔｈ ｅｉｍ ｐ ｌｅ ｍ ｅ ｎ ｔａ ｔｉｏ ｎｏ ｆｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅｓｙ ｓｔｅ ｍ ， ｗ ｈ ｉｃ ｈｌｉｅｓ ｉｎｒ ｅｓｐ ｏ ｎ ｓｉｂ ｉｌｉｔｙｆ ｏ ｒｔｈ ｅｐ ｒ ｉｍ ａ ｒ ｙ ， ｗ ａ ｒ ｄ —ｒ ｏ ｕ ｎ ｄ ｓ， ｃ ｏ ｎ ｓｕ ｌｔａ ｔｉｏ ｎ ， ｏ ｎ ｄ ｕ ｔｙ ， ｃ ｈ ｅ ｃ ｋ ｉｎ ｇ ， ｅ ｔｃ ． Ｔ ｈ ｒ ｏ ｕ ｇ ｈａ ｎ ａ ｌｙ ｓｉｓｏ ｆ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｐ ｅ ｒ ｓｏ ｎ ｎ ｅ ｌ ｒ ｅｓｐ ｏ ｎ ｓｉｂ ｉｌｉｔｙ ， ｅｆ ｆ ｉｃｉｅｎ ｔ ｗ ｏ ｒ ｋ ｉｎ ｇ ｈ ｏ ｕ ｒ ｓ， ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙａ ｗ ａ ｒ ｅ ｎ ｅ ｓｓ， ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ。

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　随着医学科学技术的发展， 核心医疗制度的内容不断丰富， 这就要求我们及时研究新形势下出现的新问题， 分析原因， 制定对策， 提高医疗安全质量。１主要问题１． １首诊负责落实不好表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治：

　对患者所提问题解答简单， 不耐心； 不能处理的问题不及时请上级医师诊治； 不是本专科的疾病不能认真、 及时的向患者及家属解释； ． 本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊， 也不及时转科治疗。１． ２查房制度落实不到位…个人方面：

　经治医生没有坚持每日至少２次的查房， 节假日有时会让其他医生代劳， 甚至干脆省略； 上级医生不查房或查房走马观花， 只听下级医生的口头报告， 既不对病人进行检诊， 也不检查医生的病历记录； 科室方面：

　普遍存在对三级查房重视不够的现象， 其中手术科室往往只注重本专业情况， 缺乏对病人全面、 系统的体检和分析， 普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊； 非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况， 使三级查房起不到真正解决临刘牧张海员兰州军区乌鲁木齐总医院新疆乌鲁木齐８ ３０ ０ ０ ０床实际问题的作用。１． ３病历内涵质量不高表现在：

　（ １）首页填写不规范，空项、 漏项较多心ｏ ； （ ２）记录描述不详实， 要素不全， 甚至诊断当主诉，现病史中主要症状描述不准确， 层次不清晰。

　如感觉应以过敏、 减退、消失描述感觉障碍情况， 运动应以肌力等级描述运动障碍情况， 而一些病案均以” 障碍” 描述感觉和运动状况， 不准确； （ ３）诊断名称不准确， 有的把疾病的症状、 体征、 检查结果当诊断， 有的排列无序、 主次颠倒， 没有按国际疾病分类规则书写，这一点尚比较普遍。

　据报道， 有的医院由于对ＩＣ Ｄ 一１０ 国际疾病分类知识学习不够， 死亡原因填写笼统或未写清导致死亡的直接原因的比例占到死亡病案的２４ ． ３１％【３１；（ ４ ）病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账， 对异常检验▲・２ ２ ・万方数据Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔＶ ０ １． １ ９Ｎ ｏ ． １（ Ｓ Ｎ１０ ４ ）ＪＡ Ｎ ． ２ ０ １２

　医疗核心医疗制度落实存在问题及对策——刘牧张海员检查结果照搬照抄， 缺少必要的分析、 判断， 对病情变化和处理方案记录不及时； （ ５）小结记录不完整， 转科记录、 阶段小结和死亡讨论记录等内容简单， 不能反映治疗情况、 目前状况和下一步治疗措施； （ ６ ）知情同意不确认， 特殊检查、 治疗和手术方式改变， 以及病危通知无家属签字确认， 给日后留下纠纷隐患；（ ７ ）医嘱涂改不签名； （ ８ ）检查项目不全； 对检查结果不正常的病人， 缺少必要的进一步检查， 或治疗后复检； （ ９ ）质量评定不严格， 科室领导对病历等级评定把关不严， 所有出院病历均评定为甲级病案。１． ４ 病例讨论制度落实不认真表现在术前病例讨论对于合并其它疾病， 或涉及其它专科时， 往往协作和配合不够， 甚至有的将择期手术按急诊实施， 回避术前讨论； 疑难病例讨论走过场， 只有科主任、 上级医师和管床医师参加， 其余相关人员不参加， 有的即使参加也不发言； 死亡讨论未在规定时限内完成。文献报道， ７ 天内未完成死亡病例讨论的占到死亡病案的１１． ６ ０ ％口Ｊ。

　讨论质量不高， 材料准备不充分， 病情介绍没重点， 重要的检查检验结果无分析， 不能深入分析死亡原因。１． ５会诊制度落实不规范表现在会诊医师资历达不到要求， 包括安排主治医师以下人员承担院内会诊， 特别是让刚刚单独值班的住院医师参加急诊会诊， 使得会诊质量不高， 耽误病人诊疗； 会诊时限达不到国家规定标准：

　普通会诊应在４ ８ 小时内完成， 急诊会诊须在１０ 分钟内到达。

　乌鲁木齐总医院专项调查显示：

　临床医生对医院科间会诊质量的满意度仅为６ ９ ． ４ ％。

　普通会诊做到按时会诊的仅占４ ５％， ７ ２小时之内会诊的占５０ ． ７ ％， 超过７ ２小时会诊的占４ ． ３％； 急诊会诊在规定时间内到场的占１１％， １０ ～２０ 分钟到场的占４ ３％， ２１—３０ 分钟到场的占２０ ％， 超过３０ 分钟的占２７ ％。１． ６ 值班制度落实不严格表现在值班医生缺位， 导致病人病情突变因抢救不及时死亡； 安排轮转医生或未取得医师执业资格证的医师临时代班； 科室二线值班人员不在医院， 遇有紧急情况时不能按时到达。１． ７ 查对制度落实不细致医疗、 护理、 医技、 药房都有各自的查对制度， 查对的项目、 内容都有明确的要求， 这些看似简单的工作却常常被忽视， 以至于出现非常低级， 但影响很大的问题。

　譬如， 湖北仙桃等地发生的手术部位开错事故， 抢救药物剂量把握不当造成病人损伤， 因检查报告病人姓名错误， 险致误手术， 以及发错药被病人投诉等。２问题成因２． １有效工作时间不足各项医疗工作的完成， 制度的落实， 需要时间， 而床医比不达标准， 人员紧张， 单位时间内服务病人总量增加， 导致单个患者有效医疗时间不够， 致使核心制度落实不到位¨ ｏ 。２． ２医师责任心不强， 法律观念淡薄‘５１医师对‘自己医疗行为所应承担的法律责任不清楚、 不重视， 这是核心制度落实存在问题的根源。２． ３医师结构不合理， 接诊不及时医师结构不合理， 不能形成梯次结构。

　各级医师不能按时检诊是（ 中国卫生质量管理》 第１９卷第１期（ 总第１０４期）加１２年０１月造成核心制度， 尤其是三级检诊制度不能落实的主要原因。２． ４ 科室负责人责任意识不强¨ ｊ科主任是专业的学科带头人，也是核心制度落实的第一责任人，部分科主任借口事务繁忙， 对应履行职责不履行， 在制度落实上过于信任部属或下级医生。

　在工作中，充分信任和授权是必不可少的， 但是， 授权不是放任自流。

　所以， 科主任在任何时间、 任何地点和任何情况下， 都不能淡化第一责任人意识。２． ５检查考评的手段和方法不多制度落实的管理力度不够¨ Ｊ， 方法不够多。

　如查找问题多， 分析原因少； 批评指责多， 帮助指导少； 被动应付多， 主动思考少； 面上强调多， 常抓不懈少。

　这些都不同程度的制约和影响着医疗核心制度的落实。３对策措施核心医疗制度落实不力， 易造成医疗安全隐患， 从而影响医院在患者心中的声誉。

　如何落实制度，保障医疗质量安全， 成为医院工作重点。

　“十一五” 期间， 我院结合医疗质量年的开展， 从医院层面开展了如下工作：３． １坚持不懈抓意识教育医疗工作关系到患者的生命，不能有丝毫马虎与懈怠。

　医院应持续加强教育， 强化各级医务人员严格遵守制度意识， 始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置。

　以全员、 全过程、 全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一患者做起， 遵章守纪。

　确定科主任为第一责任人， 带头遵守规定和制度， 工作遇到薪问题， 要积极向职能部门反映， 不搞变通执行。●Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔＶ ０ １． １ ９Ｎ ｏ ． １（ Ｓ Ｎ１０ ４ ）ＪＡ Ｎ ． ２ ０ １２・２ ３ ・万方数据

　Ｉ《中国卫生质量管理》 第１９卷第１期（ 总第１０４期）２０１２年０１月１ ８ ６ ２份病历质量缺陷分析◆刘长伟徐茂云＋ 魏巍崔晓宁毽。

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　； 潞浸程檄雄盘㈣龇聍瞩棼ｌ§ 《饕％壤＊鹫§ 黪蛰ｇ｜瓣鹈稚蟛秣镌糕罐§ 瓣键嚣黼穗骥《《獭【摘要】目的分析医院医疗质量存在的缺陷问题， 提出相应对策。

　方法随机抽取某院２０ １１年１～３月 １ ８ ６ ２份出院病历， 对照医院相关标准审核评分， 统计分析其中反映的医疗质量缺陷。

　结果在质量管理方面， 医院内涵质量还有待提高。

　结论要落实相关措施， 整体提升医疗质量管理水平。【关键词】质量管理； 医疗质量； 病历； 医疗缺陷； 分析Ａ ｎ ａ ｌｙ ｓｉｓｏ ｆＨ ｅ ａ ｌｔｈ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙＤ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｆ ｒ ｏ ｍ １ ８ ６ ２Ｉｎ ｐ ａ ｔｉｅ ｎ ｔＭ ｅｄ ｉｃａ ｌ Ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ／Ｌ ＩＵＣ ｈ ａ ｎ ｇ ｗ ｅ ｉ， Ｘ ＵＭ ａ ｏ ｙ ｕ ｎ ， Ｗ Ｅ ＩＷ ｅｉ。

　ｅｔａ １． ／／Ｃ ｈ ｉｎ ｅｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈ Ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅｍ ｅｎ ｔ， ２０ １２， １９ （ １）：

　２４ —２６Ａ ｂ ｓｔｒ ａ ｃ ｔＯ ｂｊｅｃｔｉｖ ｅＡ ｎ ａ ｌｙ ｓｉｓｏ ｆ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔｓ， ａ ｎ ｄ ｉｄ ｅｎ ｔｉｆ ｙ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ｐ ｒ ｉａ ｔｅｃｏ ｕ ｎ ｔｅｒｍ ｅａ ｓｕ ｒｅｓ． Ｍ ｅｔｈ ｏ ｄＡｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍｓａ ｍ ｐ ｌｅｏ ｆ １８ ６ ２ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｉｎ ａｈ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌｆ ｒ ｏ ｍＪａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙｔｏ Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ２ ０ １１ ｗ ａ ｓ ｓｅ ｌｅ ｃ ｔｅ ｄ ｔｏ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓａ ｃ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉｎ ｇｔｏ ｔｈ ｅ ｓｔａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｔｏ ｒｅｆ ｌｅｃｔｔｈ ｅ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｄ ｅ ｆ ｉｃ ｉｅ ｎ ｃ ｉｅ ｓ． Ｒ ｅ ｓｕ ｌｔＨ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌ ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔｈ ａ ｓ ｎ ｏ ｔ ｄ ｏ ｎ ｅｅ ｎ ｏ ｕ ｇ ｈ ， ａ ｎ ｄｃ ｏ ｎ ｔｅ ｎ ｔｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｎ ｅ ｅ ｄ ｓ ｔｏ ｂ ｅ ｉｍ —ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｄ ． Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌｕ ｓｉｏ ｎＭ ｅ ａ ｓｕ ｒ ｅ ｓ ｓｈ ｏ ｕ ｌｄｂ ｅｉｍ ｐ ｌｅ ｍ ｅ ｎ ｔｅ ｄｔｏｉｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅｈ ｅ ａ ｌｔｈ ｃ ａ ｒ ｅｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ．Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ； Ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ Ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ ； Ｍ ｅｄ ｉｃａ ｌ Ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ； Ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ Ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔｓ； Ａ ｎ ａ ｌｙ ｓｉｓＦ ｉｒ ｓｔ－ ａ ｕ ｔｈ ｏ ｒ ’ Ｓ ａ ｄ ｄ ｒ ｅ ｓｓＪｉｈ ａ ｎ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌＨ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌ， Ｊｉｈ ａ ｎＭ ｉｌｉｔａ ｒ ｙＡ ｒ ｅ ａ Ｃ ｏ ｍ ｍ ａ ｎ ｄｏ ｆ Ｐ Ｌ Ａ ， Ｊｉｈ ａ ｎ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｄ ｏ ｎ ｇ ， ２５０ ０ ３１， Ｃ ｈ ｉｎ ａ黼雏飘鍪瓣鼗辩辩辩器鬻爨辐臻舞簿臻纂鞴鬻翁§ 勰籀嚣鬻辫酬罐簧霸楚髓熬《：

　ｊ、 ＊． ≯碡二矗≮、 ． ｇ蹦； 薜ｒ埒＊‘¨ 窬罐茧冒强睡煞穗赣瓣鼗群§ 纛蒸襞垂譬蠢舞鬟秘鬻黧鬻巍臻誊癣嚣耀蠢ｌ魏熬弱簿鹱糍翟霉瓣罐鹱鹰簿鬻裂龆雕绱端黧萌幽辩＃ 蒜§ 鞘蘸目趱《羲撵孽蘸箍贽髯麟医疗质量是医院的生命线， 质量管理是医院管理的核心Ｅ １１。

　病历是反映疾病发生发展、 诊疗全过程和病情转归的科学文书， 作为医疗刘长伟徐茂云＋魏巍崔晓宁通讯作者：

　徐茂云济南军区总医院山东济南２ ５０ ０ ３ １信息的重要载体， 其在反映医疗质量方面具有十分重要的地位和作用， 分析病历能够发现医疗活动中的一些不足。３． ２健全管理制度制度管理是建立长效机制的关键因素。

　制度的执行力， 是当前医院之间医疗质量管理水平差异的重要原因。

　因此， 医院建立健全了医院、职能科室、 医疗科室三级督导检查组织， 分级负责管理。

　科室质量管理小组注重把好第一道关， 每个科室都有专兼职医师， 督促医生认真落实制度， 以确保每一医疗活动都能按制度实施； 医院质量管理科定期组织检查， 发现问题及时通知有关科室进行整改； 医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评， 提高全院医务人员对按制度办事的重视程度。

　全面形成医院主管亲自抓、 分管院领导具体抓、 部门和职能科室天天抓、 医疗科室时时抓的格局。３． ３加强考评。

　责任落实到人对科室落实核心制度的情况， 严格做到“周检查、 月 考评、 季讲评” ，定期通报、 严格奖罚， 形成人人尽责、事事尽心、 时时尽力的良好局面。通过以上措施的实施， 医院医疗安全质量有了大幅提升， 医疗纠纷投诉从２ ０ ０ ６ 年的８ １起降到２ ０ １１年的１３起。

　在患者中树立了军队医院的良好声誉ｊ门诊量、 住院量、 医疗收入等指标保持稳定增长， 医学科研取得突破， 全面建设取得一定成绩。参考文献［ １］王杰宁， 李捷伟． 医院临床三级检诊质量问题及对策［ Ｊ］． 中华医院管理杂志， １９ ９ ７ ，１３（ ９ ）：

　５２１—５２２．［ ２］冯素花， 刘俊峰． ６１份死亡病案缺陷分析［ Ｊ］． 现代医院， ２００９， １１（ ９）：

　１３３—１３４．［ ３］王炜杰， 楚恒群， 王世彤， 等． １９ １份死亡病案相关记录书写缺陷研究［ Ｊ］． 中国病案， ２０１１， ６（ １１）：

　１４一１５．［ ４ ］涂自良， 王玉贵， 明星辰． 医疗质量管理现状分析及对策探讨［ Ｊ］． 中国卫生质量管理． ２０１０． １７（ ２）：

　２８—３０．［ ５］曾穗． 浅谈病案管理的质量意识．［ Ｊ］． 国际医药卫生导报， ２００８， １４（ ２１）：

　１２８—１２９．通褥海警毫≯。

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　、专收稿日期：

　２０ １１—０ ５—０ ３修改日期：

　２０ １ｌ—０ ７ 一０ ５责任编辑：

　于勇●・２ ４ ・万方数据Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔＶ ０ １． １９Ｎ ｏ ． １（ Ｓ Ｎ１０ ４ ）ＪＡ Ｎ ． ２ ０ １２

　...

篇二：医疗核心制度督导检查与整改措施

　篇一：核心制度自查报告

　护理工作核心制度自查情况汇报

　 为进一步保证护理质量和护理安全，根据护理部要求，于本月对本中心护理工作核心制度执行情况进行全面自查，现将自查情况汇报如下：为进一步保证护理质量和护理安全，根据护理部要求，于本月对本中心护理工作核心制度执行情况进行全面自查，现将自查情况汇报如下：

　一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。

　二、存在问题：

　（一）查对制度：

　1 、医嘱查对方面：

　（1 ）转抄医嘱及临时执行的医嘱，核对者有时漏签名。

　（2）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。

　（3 ）临时医嘱执行后有时未及时签名，如大、小便标本

　 采集，送手术医嘱等。

　（4）执行单如长期注射、口服单及护嘱单个别护士执行后未及时签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、血氧测量后未及时将结果填在相应表格内。）执行单如长期注射、口服单及护嘱单个别护士执行后未及时签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、血氧测量后未及时将结果填在相应表格内。

　2 、服药、注射、输液查对制度：

　（1）肌肉注射、皮下注射及术前针，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓿经另一人核对，有时虽经第二人核对，但核对者有时漏签名。）肌肉注射、皮下注射及术前针，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓿经另一人核对，有时虽经第二人核对，但核对者有时漏签名。

　 （ （2）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。部分护士未带手表调速，个别护士虽带手表，但未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。部分护士未带手表调速，个别护士虽带手表，但未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。

　（3 ）个别护士进针前，进针后漏核对。

　（4 ）耳科门诊每天只有 1 名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。

　（5）口服药未督促病人及时服用，有时病人不在，将药放在病人床头柜上。）口服药未督促病人及时服用，有时病人不在，将药放在病人床头柜上。

　3 、输血查对方面：

　（1）有部分护士对输血查对制度不熟悉，如抽问当一名护士值班时，输血前应怎样进行核对，个别护士未能正确回答。）有部分护士对输血查对制度不熟悉，如抽问当一名护士值班时，输血前应怎样进行核对，个别护士未能正确回答。

　（2 ）抽交叉配血时，漏核对病人血型验单，未做到一人

　 抽血一人核对，

　（二）交接班制度：

　1 、接班护士未能提前 15 分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上一班就接班，未按要求做到七不接。分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上一班就接班，未按要求做到七不接。

　2、值班者交班前未处理治疗室内用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作、值班者交班前未处理治疗室内用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作,。

　交班时办公室台面较乱。

　3、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于 8 小时内完成。

　 4、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。

　5、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。

　（三）分级护理制度：

　1 、一级护理病人未按要求 15-30 分钟巡视一次，未能认真观察用药效果。有个别护士未认真观察病情，未按医嘱定时测量生命体征，如术后医嘱测血氧分钟巡视一次，未能认真观察用药效果。有个别护士未认真观察病情，未按医嘱定时测量生命体征，如术后医嘱测血氧 4 次，个别护士只测 2 次，另次，另 2 次没有测量就凭自己估计填写到特护单上。

　2 、基础护理及健康教育落实不到位。

　（四）护理查房制度：护理查房有时流于形式，

　（五）危重病人抢救制度：吸痰机不洁，有灰尘，吸痰机

　 负压有时未按要求调节，库房有时没有备用氧气。个别护士对抢救技术欠熟悉。负压有时未按要求调节，库房有时没有备用氧气。个别护士对抢救技术欠熟悉。

　三、改进措施：

　1、针对存在的问题，组织中心全体护士进行原因分析，讨论并制定切实可行的改进措施，并加强措施、针对存在的问题，组织中心全体护士进行原因分析，讨论并制定切实可行的改进措施，并加强措施

　 的落实。

　2、每周组织学习一项护理工作核心制度，抽考并加强检查督促，做到人人熟悉制度，并将制度落实到实际工作中去。、每周组织学习一项护理工作核心制度，抽考并加强检查督促，做到人人熟悉制度，并将制度落实到实际工作中去。

　3、每天抽时间跟班检查护士工作，特别是查对制度、输液安全性、医嘱执行情况及各项治疗护理操作的规范性，如输液、每天抽时间跟班检查护士工作，特别是查对制度、输液安全性、医嘱执行情况及各项治疗护理操作的规范性，如输液

　 时是否戴手表调输液滴速，进针前后是否核对，是否有摆药后查，是否进行床边交接班等，发现问题及时指出，指导改正。对屡教不改的在全中心内提出批评，并给予一定的经济处罚，对执行较好的护士及时给予表扬。时是否戴手表调输液滴速，进针前后是否核对，是否有摆药后查，是否进行床边交接班等，发现问题及时指出，指导改正。对屡教不改的在全中心内提出批评，并给予一定的经济处罚，对执行较好的护士及时给予表扬。

　4、加强病区护长管理及质控力度，督促病区护长每天对各班护士工作进行检查跟进，如执行治疗后是否及时签名，危重病人护理是否落实、记录是否及时准确等。对科室护理工作中存在的问题及薄弱环节及时与病区护长进行反馈、分析原因，提出整改措施，并督促措施落实。、加强病区护长管理及质控力度，督促病区护长每天对各班护士工作进行检查跟进，如执行治疗后是否及时签名，危重病人护理是否落实、记录是否及时准确等。对科室护理工作中存在的问题及薄弱环节及时与病区护长进行反馈、分析原因，提出整改措施，并督促措施落实。

　5、加强对护士的安全意识教育，发动护士之间互相监督，同时定期向患者发征询意见表，以此反馈护理工作情况，接、加强对护士的安全意识教育，发动护士之间互相监督，同时定期向患者发征询意见表，以此反馈护理工作情况，接

　 受患者监督，以确保护理安全，改善服务质量。

　6 、加强“ 三基”培训。平时加强基本技能训练，加强抽考各项抢救知识，以督促护士加强业务学习。培训。平时加强基本技能训练，加强抽考各项抢救知识，以督促护士加强业务学习。

　7、改进护理查房模式，借鉴做得较好中心的查房形式，亲自主持、示范，以提高护理查房质量，达到真正查房的目的。、改进护理查房模式，借鉴做得较好中心的查房形式，亲自主持、示范，以提高护理查房质量，达到真正查房的目的。

　 篇二：医疗核心制度整改措施

　医疗核心制度整改措施

　我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：

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　一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。

　针对“交接班本记录内容不全交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“ 值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采

　 取的处置措施及效果。

　二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求 1 、主治医师每日查房 1 次 次 在 查房一般在 8 ：00 交班完后立即进行。交班完后立即进行。2 、新入院病人值班医师应立即处理，

　 在 住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在 24 内查看患者并提出指导性意见。内查看患者并提出指导性意见。

　3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。4、住院医师对所管患者实行、住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。

　5 、主任、副主任医师一周查房最少一次。

　三、严格规范病历书写制度。

　我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。

　医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定 医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质

　 量标准核查。

　四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，二、三级护理比例较大四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，二、三级护理比例较大 但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最

　 短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。

　五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医师、护士、麻醉师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材...

篇三：医疗核心制度督导检查与整改措施

　 我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：

　 一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢 郁 救病人外，留守值班室 狄 。我院为值班医师配备 砌 了内线电话，以方便与 鳃 各科室、病区取得联系 想 。针对“交接班本记录 古 内容不全”的问题，我 鹃 院要求全体医护人员认 仿 真学习了《交接班制度 细 》，规定“值班交接班 荔 记录”的内容包括交班 腮 日期、时间、病区病人 阿 流动情况，病房原有病 扁 人数、出院人数、入院 攘 人数、现有病人数，新 魏入院、危重、术后病人 馏 的人数和病情变化，以 忧 及值班期间对出现特殊 蛤 情况病人所采取的处置 斯 措施及效果。

　 二、 使 加强三级医师查房工作 董 ，严格查房制度。根据 兆 存在的三级医师查房制 芯 度执行不好的问题，我 瞬 院为进一步提高医疗质 脾 量，确保医疗安全，特 殖 安排全体医护人员加强 易 了学习。要求 1、主治 押 医师每日查房 1 次查 风 房一般在 8：00交班 横 完后立即进行。2、新 漂 入院病人值班医师应立 隘 即处理，

　住院医师 窄 在入院后及时查看患者 涌 ，主治医师在 24 内查 纤看患者并提出指导性意 扛 见。3、对危重、疑难 翻 等特殊病例经主治医师 震 提出或直接向科主任提 标 出，科主任安排临时查 胸 房。4、住院医师对所 众 管患者实行 24 小时负 闻 责制，实行早晚查房。

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　5、主任、副主任医师 毋 一周查房最少一次。

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　三、严格规范病历书 瞎 写制度。我院根据《黑 锈 龙江省住院病历质量书 擒 写规范》要求病例质量 蒸 管理小组对病历质量进 姓 行全程监控，并对全部 中 出科病历进行审核，并 赶 将审核结果上报医务科 店 作为考核项目。医务部 眨 、护理部每月对各科住 瘴 院病历质量进行抽查， 谱 并与科室病历评价结果 糕 进行对照，以了解科室 蓟 的质量管理工作。门诊 贤 部、医务部每月对各科 半室的门诊病历进行抽查 需 。病案室负责对入库病 硕 历质量进行检查，及时 绚 督促完善。并对各科病 双 历缺陷进行登记。医院 炎规定出科病案一次不符 颂 合规定，给与口头警告 赵 。第二次不符合规定 萤 医务科将在会上给予通 掸 报批评。第三次不符合 兜规定即上报，由医院给 感 予严肃处理。以此狠抓 殉 病历书写规范，严格按 墟 照病历质量标准核查。

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　四、进一步落实危 缘 重病人抢救制度。由于 扶 我院是综合性医院，二 账 、三级护理比例较大 稿 但我院认真贯彻了上级 垛部门对我院提出的要求 掉 ，紧密结合《医疗核心 钠 制度》中存在的问题进 芝 行了全院学习，要求每 演 一位组员熟练掌握各项 朗

　医疗核心制度，对门急 眯 诊及住院患者发生的突 肉 发情况在最

　 短时间 炔 内进行处理，实施救治 针 ，以确保救援工作的迅 预速开展。

　 五、加强 蛹 手术安全核查工作。我 漓 院针对我们的不足之处 易 ，严格把关，认真整改 霍 ，加大力度完善了《手 临 术病人核查制度》，要 掩 求手术前接病员时应根 琴 据手术通知单与病历资 踩料一起查对病人姓名、 剧 性别、年龄、科别、床 黎 号、诊断、手术名称和 底 术前用药、术中耗材等 衅 。术前医师、护士、麻 见醉师再次核对病员姓名 秤 、诊断、手术部位、麻 寡 醉方法及麻醉用药。术 乞 中用药遵照临床用药查 严 对制度执行，术后认真 拆清点物品

　 六、进一 茂 步加强护理分级管理。

　鸳 加强分级护理制度管理 伶 的方法和效果。根据本 裂 院分级护理情况，从患 暑 者人院时对其进行科学 拎 有效的评估。对于一级 挪 护理我院要求严密观 俐 察病情变化，每 15- 旦 30 分钟巡视一次，定 若 时测量体温、脉博、呼 犀 吸、血压。根据病情制 逐 定护理计划，做好护理 蛮 记录。与此同时，对于 渴 一级护理患者我们要求 瑞 值班护士、管床护士熟 裕 练掌握“一级护理九知 摧 道”即姓名、诊断、 料 病情、护理问题、护理 梗 措施、冶疗原则、饮食 柿 、心理反应、阳性结果 绢 。以便更好监测病人的 觅 生命体征更细致的做 愉 好基础护理工作